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Investigación revela que en 8 años se identificaron 14.873 errores de medicación

 

 

 

Los errores de medicación son definidos como un evento evitable que inicia desde el momento de la prescripción hasta el cumplimiento de la orden médica. Si estos errores son identificados a tiempo se pueden prevenir, evitando que se genere daño a la salud del paciente.

 

El Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de Audifarma, durante 8 años (2005-2013) realizó un estudio en  71 ciudades y 21 departamentos de Colombia, en los cuales se recopilaron, revisaron y categorizaron los reportes de errores de medicación de pacientes atendidos en el servicio farmacéutico ambulatorio. Allí se consideraron variables que involucraban el proceso de administración, dispensación, prescripción y transcripción del medicamento, el tiempo para elaborar el reporte, el tipo y causa del error.

 

Con  base estas variables, se  recopilaron 14.873 errores de medicación. Los cuales se categorizaron según la gravedad:

 

-       A: Errores potenciales, o circunstancias con capacidad de causarlo. 

-         B: El error se produce, pero no alcanza al paciente.

-       C: El error alcanza a la persona pero no le causa daño.

-      D: Alcanza al paciente, no le causa daño, pero requiere de monitoreo o intervención para   comprobar que no lo haya afectado.

-     E: Ocurrió un error que contribuyó o resultó en daño temporal al paciente y requirió intervención.

-     F: Causa un daño temporal, que prolonga la estancia hospitalaria en caso que la requiriese.

-     G: El error contribuye a causar un daño permanente.

-    H: Puede comprometer la vida del paciente y precisa de una intervención para su recuperación. 

-      I: Es aquella en que el error contribuye o causa la muerte del paciente.

  

Según Jorge Enrique Machado, director del Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de Audifarma S.A y la Universidad Tecnológica de Pereira “el estudio logró determinar que la mayor detección de los errores de medicación se dio en el momento de la revisión de la fórmula médica (5.512 casos), en la dispensación del medicamento (4.631) y por los usuarios (1.674). Allí también se lograron establecer las causas de errores de medicación que involucraron factores humanos un el 67,19%, problemas de interpretación de las prescripciones 16,16%, confusión de nombres de medicamentos 12,77%, problemas en el etiquetado, envasado y diseño 3,54%, confusión en el nombre o apellidos de los pacientes 0,28% y problemas en los equipos y dispositivos de dispensación, preparación y administración 0,06%”.  

 

El estudio concluyó que los mayores errores de medicación se presentaron en regiones como: Bogotá con 8.917 pacientes, Antioquia 1.304 y Valle del Cauca 919. Del total de reportes, el 98,9%  no fueron graves y solo el 23,0%  alcanzó al usuario, pero no en todos los casos con consumo del medicamento, solamente en el 14,7% de estos últimos hubo consumo o administración del medicamento. Se encontró que la situación relacionada con el error causó daño al 0,78% de los pacientes, y de estos se pudo haber generado daño permanente en 4 casos y pudo estar relacionado a la muerte en dos pacientes (Categoría I).

 

En el 83,6% de casos, los errores se relacionaban con las características del medicamento (concentración, cantidad, nombre, forma farmacéutica, vía de administración). Solo el 3,5% de los errores fue atribuido a problemas en el etiquetado y presentación de los medicamentos.

 

Es necesario establecer sistemas de vigilancia específicos para errores de medicación en los servicios ambulatorios, que hagan énfasis en los procesos de prescripción, transcripción y dispensación”, asegura Jorge Enrique Machado Alba, director del Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de Audifarma S.A y la Universidad Tecnológica de Pereira.

 

Programa de Minimización de Errores de Medicación Audifarma S.A.

 

Con el ánimo de reducir riesgos a los usuarios que consumen medicamentos, Audifarma S.A. desarrolló un programa de Minimización de Errores de Medicación, el cual busca detectar tempranamente las situaciones de riesgo en errores de medicación, y salvaguardar la salud de los pacientes.

 

Actualmente el programa ha logrado incrementar en un 117% el reporte de errores potenciales comparativamente entre el año 2016 y el 2015, reduciendo la relación de errores de ocurridos frente a los potenciales a menos del 3%, lo cual tiene mayor impacto teniendo en cuenta el promedio creciente de dispensaciones que ha tenido la organización, lo cual se encuentra en el orden de 3 millones de fórmulas dispensadas mensualmente.

 

Estas mejoras se atribuyen a estrategias transversales para que los diferentes procesos de la organización se involucren activamente con el programa de minimización de errores de medicación de la organización, en conjunto con actividades que han integrado esfuerzos con los aseguradores y prestadores con quien Audifarma tiene relación comercial, y a su vez con prescriptores.

 

Estos casos son analizados por el personal especializado (químicos farmacéuticos y médicos), quienes realizan la investigación y generan estrategias de intervención orientadas en primer lugar a la gestión clínica que sea necesaria en los casos que ameriten, pero también a la generación de acciones preventivas con la finalidad de disminuir su recurrencia, cuidando la salud de los pacientes.

 


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